卒中后失语 咋整(综述)

2015-04-15 20:57 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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失语是指患者失去了使用及/或理解语言的能力,为继发于卒中或其他脑损伤的一种获得性神经功能障碍。美国约有一百万失语患者,其中大约2/3将面临终身交流障碍。为此,来自美国华盛顿乔治敦大学神经科言语治疗师Fama教授对目前失语的诊治方法及探索前沿进行了综述,结果发表在Seminars in Neurology杂志。  

失语概论

语言是人类社会交流的重要工具,其由特定的大脑网络结构支持形成。这些区域任何形式的损伤或疾病均会导致失语,主要是左侧大脑半球受损。许多神经病学家认为大脑语言网络是由Broca区、Wernicke区及连接二者的弓形纤维束所组成。然而,过去几十年的研究显示语言功能除涉及皮质下灰质结构外,还包括左颞叶、顶叶及额叶的更多广泛区域。

失语最常见的病因是累及左侧大脑半球外侧面的卒中(如左侧大脑中动脉部位梗塞)。左侧大脑半球卒中患者约2/3将发生失语,他们可出现任一语言组分的功能障碍,如找词困难、构建语法困难、理解语言或语句障碍、阅读障碍及书写障碍等。

失语患者不仅其症状与体征具有变异,恢复过程也具有相当大地变异性。与其他卒中相关的功能缺损相同的是,语言恢复在早期最快,随着时间推移逐渐变缓。虽然目前的主流理论认为所有的功能康复均发生在损伤后12个月内,然而,仍有许多研究证明,即使在12月之后也可能获得额外的功能改善。

通常失语一开始的严重程度可预测预后,而且其他因素,如年龄、性别、发病前语言功能区的偏侧部位及深部白质束的受累程度,也可一定程度地预测功能恢复情况,但早期预测恢复能力仍受限。

病例学习

患者女性,52岁,右利手,大学文化,在工作中突发右侧肢体无力及言语困难。起病时其NIHSS评分为19分,给予静脉注射rtPA治疗,MRA显示左侧大脑中动脉上干闭塞,MRI示累及额叶后侧面皮层及其下白质区的急性梗塞灶。次日,患者NIHSS评分仍为19分,伴严重的失语症,说话很少且理解能力严重受损。

9天后,综合评估显示患者有右侧偏瘫、吞咽困难、构音障碍及严重的迟滞性失语,表现为单字发音,常伴音韵错误、理解话语困难,尤其是理解语句,同时还有言语不流利、失读、失写等症状。该患者的总体失语系数为23.2(西方失语成套测验修订版,the Western Aphasia Battery-Revised),符合严重失语症的诊断。

患者在康复医院接受了2周的日常功能、肢体语言治疗(SLT, speech-language therapy),然后回家于诊所继续SLT治疗。SLT治疗关注于提高患者的交流技能,治疗师通过提高患者语言输出与使用其他可代替的方式,如手势或绘图板等,改善患者沟通能力。

卒中后1年,患者开始参加社区失语中心的SLT课程。其语言理解力得到极大改善,但表达能力仍仅限于单字或短句(2-3字),且常出错。此时患者的WAB-R失语系数增加到50.7,符合中度迟滞性失语的诊断。患者无法重新工作,大部分时间都待在家里。对她来说,交流十分费力,她担心受到歧视,故而放弃了社区活动与社会交流。 

失语的诊断

失语的早期诊断尤其重要,除了卒中早期诊断的常规检查如脑部影像学外,还需要进行一些其他的特殊检测,如:

1. 向患者及家属了解发病前言语功能水平;

2. 为探索患者言语功能的强项与弱项,进行语言评估:

(1)语言表达:物体命名、流利性与自发语言内容(图片描述、讲故事);

(2)语言接受:单词及语句的理解,包括问话与命令;

(3)重复工作:利用语句与无意义单字或词语来检查音韵与语言记忆;

(4)读与写;

3. 评估运动性语言能力(如失用或构音障碍的证据);

4. 其他认知功能的评估(如记忆、注意力、执行功能等);

5. 筛查抑郁。

言语治疗师(SLP)更愿意利用正式的成套评估方法,如西方失语症成套测验修订版或波士顿失语症诊断检测方法(Boston Diagnostic Aphasia Examination),而不是上述非正式检测方式。

特定的语言损害及其严重程度在患者中可有很大差异。失语的异质性不仅源于病因的不同(如病变部位与大小),还与患者个体差异有关(如发病年龄、性别)。为了更容易地理解与交流各种类型的功能缺损,失语症曾被分为数种不同亚型/综合征,包括Broca失语、Wernicke失语、整体失语及传导性失语等。

虽然这些传统的综合征在构建诊断流程中更有益,但他们在治疗的实际应用中十分有限。相反,关注于个体的相对长处和弱点将更有帮助,例如,一位患者可能在理解或构成复杂语句上有困难,但可能相对保留了单字理解、命名与重复的能力。相对于基于系统的失语诊断与治疗流程,失语诊断的个体化也更利于进行个体化综合治疗。 

失语的治疗

应用最广泛的失语康复方法为与言语治疗师一起开展行为学上的言语治疗。言语治疗(SLT)中最常见的为患者与SLP的一对一治疗,但也可进行群体治疗,以及联合患者家属参与的功能性治疗。除了直接强化训练薄弱区域(如提高口语输出),SLP还将致力于在适当的时候利用尚保留的言语能力,提供补偿策略或AAC(指书面交流板或电子设备的其他可选方式)。

目前更新的治疗策略更关注于生活参与度,治疗目标指向患者的个体目标。另外,除了提高功能预后外,还需要注意其他并存情况(如抑郁、偏瘫、意向性共济失调),这些情况与失语相互影响。

1. 急性恢复(3周内)

急性恢复指功能的自发性恢复,可能源于受损大脑的生理学重塑。目前尚无有力证据支持SLT可在卒中发生后3周内产生自发性恢复作用,相反,一些动物研究结果显示在超早期密集地干预措施可能会产生反向效果。另有一些证据显示卒中后完全不进行受损功能训练也可能会延迟功能恢复。因此,在目前缺乏确切证据的情况下,适当的早期干预措施是允许的。

2. 亚急性恢复(3周-12月)

自发性恢复常常在亚急性期内持续存在,可能源于大脑的功能重组。最近的两项Cochrane综述明确了SLT为治疗失语症的有效方式。

2012年的综述中提到语言的最终目的为传递信息,因此纳入的39项研究所采用的主要预后衡量方法为功能性交流,其定义为“日常交往中通过说、写或非语言方式成功交流讯息的能力”。该研究主要结论为:与未接受SLT治疗或仅接受社会刺激治疗组相比,SLT治疗可显著提高功能性交流、语言表达及语言接受能力。

3. 慢性恢复(>12月)

传统观点认为在慢性期言语功能的恢复已基本停止。然而,最近包括系统性综述与病案报道在内的研究提示,失语患者的整个生命期均有机会改善语言功能。与急性恢复期不同的是,慢性期提倡密集地SLT治疗。2003年与2012年的系统性综述均为慢性期密集SLT治疗提供了阳性证据,且同时强调了治疗密集度的重要性。 

失语治疗的探索前沿

对于语言及失语症的神经科学研究在近几十年得到飞速发展,这极大地归因于神经影像与脑部刺激术(或称为神经调控)的进展。关于失语时大脑网络的破坏及随后恢复过程中这些网络重组的深入研究,激发了研究者对失语症生物学干预的极大兴趣,这些干预措施包括药物与脑部刺激。

药物用于治疗失语的基本理论为卒中破坏了神经递质传递通路,因此,增加尚未完全破坏的通路中神经递质的浓度可能可减轻相关的功能缺损。一些药物已经在某些病例、开放对照试验或小范围的随机对照试验中得到研究,他们或是单独应用,或是与SLT联合应用。

结果提示某些药物,如吡乙酰胺、胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可能有望用于失语治疗。但是目前需要更大样本、更完善的试验来明确是否这些药物能使失语人群获益,哪些失语人群更适合接受药物治疗,以及何时为最佳治疗时机等。

失语症另一类新的实验性治疗旨在局部向更获益的方向调节神经元活动,这些方法或能直接改善语言功能或是增加神经元可塑性。最常见的方式为非侵入性轻度直流电刺激(tDCS)或重复磁脉冲(TMS)。尽管这两种技术在作用机理及特性上均不同,但均能诱导局部神经元群兴奋或抑制(一次疗程后可维持数分钟至数小时),也能增加运动或语言训练过程中的学习能力。

关于神经调节的早期研究结果让失语人群十分兴奋,然而,这些研究规模尚不足以得到可靠结论。另外,由于患者不论是解剖结构或是行为学上的个体差异都十分明显,神经生理重塑很可能在不同个体间差异很大。了解这种个体差异对开发最有效的神经调节治疗方法十分关键。因此,神经调节真正造福失语患者还有很长的路要走。

总结

失语在卒中或其他脑损伤后很常见,失语患者使用及/或理解语言上有显著困难,这种障碍很可能伴随他们的一生,还会导致功能性交流永久性受损,严重影响患者生活质量。失语患者可利用一些机会改善其语言功能,包括自发性恢复及言语干预训练。

言语治疗师指导下的言语治疗的积极疗效目前得到证实,但其最佳治疗时机及治疗密集度等尚不明确。该领域的最新研究包括药物干预及脑部刺激技术,它们将有望帮助我们更有效地治疗失语患者。

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编辑: 杨丽立

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