肺部毛玻璃样变=肺癌?一文解析你不知道的肺部小病变

2016-04-11 19:08 来源:丁香园 作者:上海市肺科医院胸外科 谢冬
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肺磨玻璃影(GGO,ground glass opacity)在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。

GGO 可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易不好。

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以下类型的 GGO 要当心

在更多的时候 GGO 是恶性的。

1. 空泡型 GGO
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2. 胸膜凹陷
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3. 支气管充气征
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4. 荷包蛋型
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下面这些 GGO 不是肺癌

肺 GGO 不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成肺 GGO。

1. 肺泡蛋白沉积症
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患者的肺像铺路石一样

 2. 马赛克灌注(Mosaic perfusion)
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这是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样

3. 隐球菌感染(「肺里面长蘑菇了」)
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这个也像 GGO,还有一个小空洞

4. 肺淋巴管平滑肌肌瘤病
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弥漫性的 GGO

5. 肺外伤
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弥漫性的 GGO

良恶性 GGO 的鉴别

薄层 CT 配合三维重建、定期动态 CT 观察

1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的 GGO 提示恶性病变;

2. 随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;

3. 随访中,GGO 增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管 CT 成像征时,提示恶性病变。

从局灶性 GGO 到早期肺癌

肺 GGO 肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。

这个进展过程相对缓慢,GGO 早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故 GGO 的随访时间一般至少为 3 年。

在初期(< 1 cm)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为「纯 GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变)或原位腺癌(AIS,未侵犯周围血管间质、不会转移,5 年生存率 100%),极端情况下也可是微浸润腺癌(MIA,侵犯周围血管间质 < 5 mm,不会转移,切除后 5 年生存率 100%)。

20% 的纯 GGO 在随访过程中病灶会增大或变成混合型 GGO,而 40% 的混合型 GGO 在随访中会增大或实变区增大。

当逐渐长大进展,纯 GGO 的实性成分增加,成为「混合性GGO」。有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。

局灶性肺 GGO 的随访

一般来说,< 8 mm 可以 3~6 个月随访一次胸部 CT 平扫;已经 > 8 mm 或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象,需早期手术治疗。

术前检查

1. PET/CT检查

GGO 病变,一般 SUV 摄取值较低,PET/CT 检查对它的价值有限,一般不推荐。(ps:PET/CT 一般医保不报销,7000 元一次,可以全身体检。)

2. 增强 CT 检查

对于所有纯 GGO,一般不需要做 CT 增强扫描;但 mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部 CT 增强扫描。

3. 行气管镜、骨扫描检查

纯 GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。

如何手术治疗肺 GGO

目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是 GGO 早期肺癌的首选治疗方式,包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。

最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。

1. 术前定位

CT 引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire定位、放射性示踪剂注射;经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(费用贵)。

2. 术中定位

术中胸腔镜 B 超探头定位、术中 CT 定位

3. 术后复查

GGO 的术后复查跟常规肺癌类似,只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。

多个 GGO 的治疗

临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发 GGO 病变。

有些患者是一个主病灶,伴有多个小 GGO ,其实只需要切除这个主病灶,其他小 GGO 不成气候,可以随访。

还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。


4 个肿瘤一次全切除后,分别为 4 种类型的肺癌

GGO 需要放化疗吗?

多数 GGO 影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性 GGO 如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。 

目前研究还没有证实靶向治疗对于 GGO 患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测,将来万一复发了可以考虑靶向治疗。

总结一下,GGO 如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的仅需需要随访。注意让患者增强体质,如果病灶变大变实多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治。

编辑: 张莹

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