带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹感染后常见的并发症，多见于老年人，其治疗极具挑战。在最近的数十年中，包括口服或局部药物治疗在内的一线治疗方案已经确立。然而，却鲜有研究针对这些治疗的有效性进行探究。
来自于台北新光吴火狮纪念医院物理医学与康复科的 郭盈辰医生等，报道了一例难治性带状疱疹后遗神经痛的患者，在接受了超声引导下肌皮神经阻滞治疗后症状得到显著控制。该病例报道发表于 Am J Phys Med Rehabil 2016 年 1 月的在线期刊上。
病史及阻滞过程
患者男性，85 岁，主诉为从肘部延伸至桡骨茎突的左前臂外侧慢性疼痛，否认外伤史和过度损伤史。在 2009 年 10 月时曾有带状疱疹感染，主要分布区为 C5-C6 皮节区。在皮损消退后，患者主诉出现持续锐痛和针刺样疼痛，轻触皮肤时疼痛加剧，主要分布于左前臂外侧。
疼痛持续了 4 年多，影响夜眠，导致其情绪低落，影响日常生活活动。该患者所接受过的药物包括加巴喷丁 100 mg 每日三次，普瑞巴林 75 mg 每日三次，阿米替林 25 mg 每晚一次，对乙酰氨基酚 325 mg/曲马多 37.5 mg 每日两次，塞来昔布 200 mg 每日一次，盐酸度洛西汀 30 mg 每晚一次，利多卡因贴片和依托芬那酯凝胶。由于药物治疗仅能暂时缓解疼痛，该患者转诊接受超声引导下神经阻滞治疗。
体格检查结果如下：左上臂、左外上髁和左前臂未见水泡、红斑或疤痕。双侧肌力（屈肘和前臂旋后）对称。左腕背伸、左前臂旋前和旋后抗阻并未使疼痛加重。
该患者带状疱疹后遗神经痛的诊断是基于其病史、体格检查和实验室检查的结果。
2013 年 1 月的神经传导速度和肌电图检查提示双侧腕部正中神经病变，但表现为主动去神经支配变化。由于前臂外侧由前臂外侧皮神经所支配，因此考虑给予肌皮神经阻滞。
在阻滞过程中，患者的体位为前臂旋后、左肩外展位，超声探头置于上臂上部定位肱二头肌和腋动脉。之后将探头移至肱二头肌远端从而显示肱动脉和伴行的正中神经。可见肌皮神经在上臂的上 1/3 处从喙肱肌间穿出，将探头继续向远端移动可见肌皮神经在肱二头肌和喙肱肌间走行。当对肌皮神经定位完成后，对皮肤和超声探头进行消毒。
再次将探头置于上臂的下部以清晰显示肌皮神经（图 1 和 2）。之后则注入 3 ml 曲安奈德（10 mg/ml）和 2 ml 利多卡因（20 mg/ml）。图 3 显示的纵轴视图以显示整个针头。针头的朝向根据实时影像进行调整。当出现特征性蜂窝样外观时则提示麻醉剂在神经周围浸润。拔出针头后，对注射点按压 5 分钟以确保没有活动性出血。
图 1 超声显示肌皮神经
图 2 超声显示肌皮神经
图 3 纵轴视图
患者可以耐受整个治疗过程，注射过程耗时 2 分钟。休息 5 分钟后，对其进行了左屈肘和前臂旋后的力量评估，没有发现肌力显著降低。VAS 评分则从治疗前的 8 分降至 2 分。异常性疼痛和针刺样疼痛在神经阻滞治疗后减轻。
治疗后 1 个月进行随访时，评估结果提示疼痛发作的频率和强度都有所缓解，因此患者再次接受了肌皮神经阻滞治疗，治疗过程同前。
讨论
带状疱疹后遗神经痛多见于 60 岁以上的老年患者，一线的药物治疗包括三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类药物和局部利多卡因贴片。但是口服药物一般存在不良反应。因此，在本例患者中，有创性治疗成为了治疗的重要组成部分。
一般而言，周围神经阻滞治疗所带来的疼痛和相关风险要低于硬膜腔注射、椎旁神经阻滞和交感神经阻滞，患者对治疗的接受度也更高。高频超声则能显示靶神经，从而增加了神经阻滞治疗的安全性和有效性。
在本病例中，疼痛主要定位与肘关节外侧（肌皮神经分支前臂外侧皮神经所支配范围）。并且体格检查结果已经排除了肱骨外上髁炎和单纯肌皮神经损伤（肱二头肌和肱肌的肌力正常）。肌皮神经的感觉支支配前臂外侧。在进行肌皮神经阻滞治疗时最大的挑战就是定位神经的位置。应用超声可以观察自颈神经根至手部的神经走行，因此，可以准确进行神经定位。
