述评:物理治疗有望提高肺癌患者生存质量

2016-11-19 13:29 来源:丁香园 作者:李航宇
字体大小
- | +

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,对人类健康和社会经济都造成了极大的危害。近十年的研究表明,物理治疗(尤其是运动疗法)对肺癌的管理起到了越来越重要的作用。来自澳大利亚墨尔本大学的 Catherine L Granger 受邀在 Journal of Physiotherapy 2016 年 4 月的期刊上发表了一篇综述,全面概述了肺癌的疾病负担、物理治疗管理以及未来的临床研究和治疗方向等内容。

肺癌的疾病负担

肺癌会比其他大多数癌症对病人造成更严重的负担。除了常见的临床症状和癌症病人的恶病体质,心功能减退也是肺癌病人面临的一大危机。许多研究表明肺癌病人在确诊之后,心功能水平都会出现进行性下降。另外,无论在治疗前后,肺癌病人的身体活动都会比正常同龄人更少,活动水平低的病人通常在心肺功能、肌力、生理功能、营养状况、心理状态、主动意识方面也会更差。通过适当的干预措施,以上疾病负担都有可能通过物理治疗减轻。

肺癌的物理治疗管理

物理治疗干预取决于病程的发展阶段和临床治疗的安排。以往肺癌的物理治疗都是在院内进行的一些针对术后肺部并发症(PPC)的措施,直到运动疗法的运用才为肺癌的物理治疗带来了里程碑式的意义。美国癌症协会建议,癌症病人每周应当参与至少 150 分钟的轻度有氧运动和两次的抗组训练(与针对健康成人的指南相同)。但对于癌症患者在确诊之后进行高水平的身体活动会不会降低其死亡率,目前的研究说法不一。不过有证据表明运动干预可以帮助阻止肺癌病人的病情恶化,在治疗前后改善或维持身体状况。

1. 前期康复

这里的前期康复是指在癌症病人接受治疗或手术前对其进行运动训练。对于适合手术的肺癌病人,运动训练可以在手术前最大程度地改善他们的身体状况,降低术后复发率;对于无法手术的肺癌病人(因心血管问题不适合手术),运动训练可以改善他们的身体状况,达到手术的要求。

一篇系统综述提到一项研究中有 59% 无法手术的病人在接受了运动训练后被重新评估为可手术病人,但对于术后并发症的影响没有统计学意义。随后,又有几项同类的研究得出了以上相似的结论。这些研究主要以门诊病人为主,训练一周 5 次,持续 1~10 周不等(中位数为 4 周),都包含了有氧训练,超过一半的研究还使用了抗阻训练。

但目前支持这种前期康复的证据很少,由于试验群体、干预手段、评估方法不完善的原因,迄今为止还没有对此类研究的 Meta 分析。因此,这种做法还没有成为临床上的常规手段,作者也不推荐为了前期康复而择期手术,只是建议利用术前的时间适当地介入康复训练。

2. 围手术期的管理

术后立即开始的物理治疗主要针对 PPC,预防肌肉骨骼的后遗症,促进早期安全出院。物理治疗原则包括术后第一天的肢体活动、床边坐和辅助咳嗽;肩部/胸廓的运动在撤除胸腔引流管后进行,可以帮助短期内减轻疼痛、改善肺部功能。

目前缺乏证据支持肺癌术后需进行预防性呼吸训练。一项新西兰的单中心随机试验(Reeve 等)显示在 PPC 发生率和住院天数方面,接受常规护理和接受常规护理加物理治疗(深呼吸咳嗽、肢体活动和渐进式肩部/胸廓运动)的病人没有明显差异,同时也有其他类似研究得出了相同的结论。而最新的胸外科临床路径已在日间护理中加入了物理治疗原则,包括减少住院天数的问题。

2.1 开胸术后病人的临床路径示例

术后 1 天:

(1)下床坐病房椅

(2)病房中步行 ≥ 20 米
±如果需要保持 SpO2≥ 95%,携带便携式氧气机
±如有大量胸腔积气,携带便携式引流瓶
±如有需要,增加一人额外帮助
±如果在帮助下仍不能步行,进行步态纠正

(3)指导使用毛巾包主动咳嗽

(4)如果存在 PPC 或其高危因素,开始进行呼吸训练

术后 2 天:

(1)病房中步行 ≥ 50 米
±如果需要保持 SpO2≥ 95%,携带便携式氧气机
±如有大量胸腔积气,携带便携式引流瓶
±如有需要,增加一人额外帮助
±如果在帮助下仍不能步行,进行步态纠正

(2)鼓励主动咳嗽

(3)如果存在 PPC 或其高危因素,开始或继续进行呼吸训练

术后 3 天及以上:

(1)如果病人需要继续进行运动和呼吸训练,由物理治疗师评估

(2)胸腔引流管撤除后

(3)指导上肢和胸廓运动

(4)物理治疗师完成出院运动评估并提供院外指导

对于使用了类似上述临床路径的医院,物理治疗应当重点关注肺癌术后第一天的康复评定;对高危人群(没有达到临床路径目标或已经发生 PPC)使用呼吸训练。

目前尚无确定高危人群和预测 PPC 风险的金标准,已知的 PPC 危险因素有:年龄 ≥ 75 岁、BMI ≥ 30、ASA ≥ 3、吸烟史、COPD。预测术后低活动水平的独立因素有:年龄 ≥ 75 岁、FEV1<70%、自述术前很少活动。有以上因素的病人可能达不到临床路径的目标。

针对 PPC(低通气量、多痰、痰潴留)的物理治疗包括:额外的肢体活动、胸廓扩张运动、保持用力呼吸、循环呼吸技术、稳定的气道正压通气。

另外,物理治疗师还需要对病人的院外活动能力进行评定。大部分病人在肺癌术后都可以顺利出院,但也有一小部分病人难以适应院外的环境,他们可以被转移到亚急性病人康复区接受一段时间的高强度训练来恢复功能。

3. 治疗后的训练

手术或治疗后的运动训练旨在恢复病人的身体状况,最大程度地长期改善病人的生理和心理状态,提高生活质量。

Cochrane 的综述指出物理治疗干预对病人的心功能改善有显著意义,还有许多单组研究也得出了类似的结论。但在 Cochrane 综述中,肺癌术后运动训练对生存质量和 FEV1的改善并不明确。另有一项随机对照试验(Liu 等)让病人做了 16 周的太极运动,结果证明这项替代训练可以提高病人的血液免疫功能。

目前研究中使用的干预手段大多来自于 COPD 和其他肺部疾病的康复文献,这些都已在临床实践中被广泛运用。这些干预主要包括有氧运动(地面行走、跑步机、动感单车)和抗阻训练,作者也推荐这两种方式的联合训练。另外,呼吸训练、呼吸困难管理、平衡训练和牵伸运动也被偶尔使用,但效果还不明确。

总体而言,训练过程需要因人而异,并且针对治疗后的病人需要考虑许多因素。作者建议对病人进行训练前的评估和训练时的监测,包括考虑病人可能出现的继发疾病。但目前,肺癌术后的训练仍不是临床上的常规手段,在澳大利亚和新西兰,只有不到 25% 的术后病人被建议进行肺部康复。

运动训练的常见禁忌和预防:
5.png

4. 疾病晚期的训练

晚期肺癌病人的训练应致力于防止生理或心理状况的恶化,最大程度地提高其独立性。这一部分是目前肺癌康复研究的热点。

Henke 等的随机试验研究显示干预组的病人心功能、生理功能、肌力、症状、生存质量都与对照组有显著差异(尽管只有 63% 的病人完成了试验)。也有其他一些研究得出了相似或相反的结论。Hwang 等的研究分析了靶向治疗中的病人接受运动疗法(结合了有氧运动和抗阻训练)的效果,表明了训练的安全性以及对于改善病人的心功能、呼吸困难和虚弱都有帮助。

总体而言,迄今为止所有研究的完成度都较低(44%~77%),并且由于疾病本身的进展很快、病人生存期很短,针对晚期肺癌的研究十分困难,相当一部分没有完成研究的原因是病人死亡。另外,坚持运动训练对于晚期肺癌来说也很重要。一个小样本的初步试验显示,相比于门诊病人,受监督的住院病人训练坚持度更高(前者 44%~77%,后者 95%),而家庭训练的坚持度则更低(9%)。

对于那些术后出院的病人,如何让他们掌握训练方法,坚持在家中训练是一个很重要的问题。对于很难经常来医院训练的病人,让当地的全科医生去监督也是一种方式。近日也有报道称七位肺癌病人成功在家使用体感游戏机完成了步行和平衡训练。后续的研究应当着眼于晚期肺癌病人的家庭训练的有效性,以及提高病人坚持度的方法。

5. 舒缓治疗中的康复

对于晚期肺癌病人来说,早期舒缓治疗的目的在于最大程度地提高病人的自理能力,但一定要在病人自愿的前提下进行。比起激进的临终疗法,舒缓治疗可以改善病人的生存质量以及心理状况。针对这类病人的物理治疗手段主要包括呼吸再训练、放松技术、日常活动规划、辅助肢体活动、辅助步行、功能性活动训练(比如坐站训练)。

肺癌研究的发展方向

2005 年,第一篇关于运动可以改善乳腺癌病人生存状况的论文被发表,人们意识到运动可以潜在地改变人体炎症、肿瘤形态、肿瘤生长和肿瘤复发的情况。关于肺癌,运动训练的影响到底有多少还有待证实,近日有一系列的相关研究正在进行(公开发表在 ClinicalTrials.gov)。针对肺癌的运动疗法仍然是一个新兴的领域,并且有望能够最大程度地减轻肺癌病人生理和心理上的负担。将最新的研究成果及时投入到临床实践当中是肺癌的物理治疗管理接下来的目标。

查看信源地址

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论