这 7 个癌痛治疗的错误观点 每个肿瘤医生都要知道

2017-01-22 20:00 来源:丁香园 作者:河南省肿瘤医院 谢广伦
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作为肿瘤医院的一名专业疼痛医生,我经常和病人或者同行交流癌痛治疗知识。我发现,无论病人、医护人员,对癌痛治疗的一些基本理念和基本知识还存在众多欠缺。治疗理念影响治疗效果。

今天,我和大家重点谈谈癌痛治疗中病人、家属、医护人员都可能存在的几个错误观点。

错误观点一:我的疼痛是肿瘤导致的,肿瘤治好了,疼痛就好了

这或许是大家最常见的错误认知。正在看这篇文章的你,是不是也这么想?

一些肿瘤如胰腺癌、胃癌,疼痛往往是肿瘤刺激人体发出的早期信号。当肿瘤切除了或通过放化疗根治了,疼痛自然也就消失了。而对于许多中晚期肿瘤病人来说,错误的观点,可能导致治疗方向错误。

1. 中晚期肿瘤如骨转移、腹膜后转移患者:可能是神经病理性疼痛

这类患者的疼痛是神经受到破坏而不是单纯无菌性炎症刺激导致的,称之为神经病理性疼痛。即使肿瘤「治好了」,神经的破坏无法恢复,这种神经病理性疼痛会持续存在甚至伴随终生。就如同很多老年带状疱疹病人,「疱疹」治好了,但疼痛依然存在,甚至会比原来更痛,其原因就是神经修复缓慢或者神经修复紊乱。

在中国,肿瘤患者初诊以中晚期居多,五年生存率只有 30% 左右,治疗效果不理想。也就是说,大部分原发病可能是治不好的。一味单纯靠治疗肿瘤而忽视疼痛治疗,其结果就是肿瘤没治好,人也受了罪。

长期的疼痛刺激,会导致大脑中枢的敏化,也就是说,大脑已记住了这种疼痛并且将其放大。结果就是,即使没有外界的刺激,这种疼痛也仍然「存在深深的脑海里」,挥之不去。换言之,就类似于「一朝被蛇咬,十年怕井绳」,只不过性质更为严重。

2. 约 10% 病人的疼痛是非肿瘤原因导致

肿瘤病人,约 75% 左右的疼痛是肿瘤导致的,还有约 15% 的疼痛是肿瘤治疗导致的(比如胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、比如化疗后周围神经炎、放疗后神经痛等),也还有约 10% 左右的病人,其疼痛并不是肿瘤导致的,而是和正常人一样,是因为颈椎病、椎间盘突出等非肿瘤原因导致的。

换言之,肿瘤病人的疼痛,并不一定是癌痛。

我曾经遇到过一位肿瘤病人,一晚上打了 6 支吗啡,仍然控制不住腰腿痛(腰椎也确实有转移),转到我这里后我考虑是椎间盘突出急性期,经治疗后一支吗啡也没有用。还有一位食管癌病人,胸部疼痛 7 个月,无法平躺,看了很多医生,吃了许多止痛药,效果都不好,我考虑是颈椎病导致,经不到10天的简单治疗病人解决。

错误观点二:痛了忍一忍,忍不住了再用止痛药,免得吃多了上瘾

可以说,很多人都有这种观点,他们千方百计的忍,千方百计的少用药。因为「忍」是中国人民的传统美德,而「鸦片战争」给中国的伤害太深、「林则徐虎门销烟」家喻户晓。

对于癌痛病人尤其是慢性持续性疼痛的病人,很多时候疼痛是无法忍受,没有经历或体验过那种疼痛的都无法理解。病人需要持续应用止痛药物,使血里面的药物浓度达到稳定才能达到控制疼痛的目的,更少地减轻痛苦,提高生活质量。

这次少吃药了,下次为了止痛可能需要更多的药物,带来副作用更多,最终结果就是药没少吃,罪没少受。「按时给药,充分镇痛」是世界卫生组织(WHO)一直推广的理念之一。

有些癌痛病人需要用到阿片类药物(比如吗啡、羟考酮、芬太尼等),而这些药物是有成瘾性的。实际上,阿片类药物用于癌痛治疗,成瘾性并不高,有统计说一千个癌痛病人还不到一个。

由于肿瘤的进展,病人疼痛加重,止痛药的剂量需要增加,同时阿片类药物有耐受性,许多病人吃药越来越多这是很正常的,这和「成瘾」有明显区别。

错误观点三:我对止痛药过敏,不能吃

这是我在门诊最常听到的话语之一。具体一问,病人会说「我一吃曲马多/吗啡/羟考酮,就头晕难受、恶心呕吐,医生说是我过敏。」其实这并不是过敏,而是阿片药物常见的不良反应(恶心、呕吐、头晕、便秘、排尿困难等)。

由于个体差异性,人们对药物的敏感性也不同,不良反应因人而异。这种情况下不是不能用药,而是要适当进行预处理:

预防性给予止吐、通便药物,等病人适应了,再缓慢减掉;小剂量开始,逐渐追加。

我见过一个病人,每天曲马多 200 mg 控制不好特通,然后医生直接贴了一贴芬太尼贴,于是病人出现头晕、严重呕吐、高血压。这是为什么?因为一贴芬太尼贴相当于 50~60 mg 口服吗啡,病人一下子就承受不了了。最恰当的办法应该是预防性给予止吐通便药物,同时美施康定每 12 小时口服 10 mg,如果不能控制疼痛再增加剂量直到疼痛控制。

如果增加到一定剂量后疼痛控制住了,但不良反应还是比较明显,这时候可以更换止痛药物。比如,将美施康定/奥施康定更换为芬太尼透皮贴。也可以改换治疗方式,比如行神经毁损、鞘内药物输注,增强止痛效果,减少不良反应。

错误观点四:我的疼痛止不住了,给我开一支杜冷丁

正在看文章的你,也听到过这句话吧?

确实,在几十年前药物缺乏的时候,杜冷丁给一部分癌痛病人减少了痛苦。如今,时代进步了,许多人对于癌痛治疗的认识和观念却没有进步。

杜冷丁口服吸收不规律,只能肌注给药,用药不方便,血药浓度也不稳定,不利于稳定控制疼痛。再加上杜冷丁作用时间很短,只有 2~4 小时,还不如吗啡(4~6 小时)。此外,杜冷丁会在体内代谢成为去甲哌替啶,神经毒性较大,反复应用蓄积后会导致神经中毒症状如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫发作。并且,杜冷丁注射后血液与脑内浓度迅速上升,容易达到引起「飘」感的高浓度,更容易上瘾。

WHO 也早就不推荐杜冷丁用于癌痛治疗,因为现在可用的药物种类多,效果也更好。

错误观点五:用了这么多药物效果都不好,是不是没办法、只能痛死了

肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、免疫治疗等,癌痛的治疗除了传统的三阶梯药物治疗之外,还有很多癌痛治疗方式,如病人自控镇痛、神经阻滞、神经毁损、持续蛛网膜下腔药物输注镇痛等。这些止痛技术创伤小,治疗效果也很好,对于药物治疗效果不好的疼痛,有效率可达到 90% 左右。

错误观点六:放疗/化疗也可以止痛,起效了就不痛了

这是一部分内科医生或者放疗科医生的观点,我时有耳闻。放疗、化疗、介入治疗等如果选择好适应证会有止痛的效果,但不是 100% 有效。

放化疗对中晚期肿瘤的平均控制率不超过 50%。如,化疗对肺癌的有效率最高是 60%~70% 左右,对胃癌的有效率仅 30%~40%、到了三线药物治疗时甚至 10% 的有效率都不到。放疗对骨转移造成的疼痛有较好的止痛效果,其有效率最高在 70% 左右。而即使放疗能够有效,从制定方案到开始到治疗有效需要半个月左右的时间。

多学科联合止痛、全程止痛,是目前国内外最为提倡的镇痛方式。只有通过多种方法联合、早期干预,才会起到最佳作用。

举个例子,对于骨转移病人,在放疗一开始加用止痛药物,若放疗有效疼痛减轻则减少乃至停止止痛药,若放疗效果不佳则继续用止痛药,这样可以比较好的控制患者疼痛。早期止痛,对部分因疼痛无法耐受放疗体位或食欲睡眠不佳活动减少的病人还可以达到提高生活质量、更好耐受治疗的目的。

错误观点七:微创镇痛治疗风险大,会导致截瘫等,只能在万不得已时用

微创镇痛创伤其实很小,绝大多数晚期病人都可以耐受,但各有适应证和应用条件。

举个例子,腹腔神经丛阻断,适合于癌性腹痛的病人(如胰腺癌、胆管癌、腹膜后淋巴结转移等),做完了连针眼都看不到。治疗中毁损的是交感神经不是支配活动的脊神经,导致截瘫等并发症的发生率极低(小于万分之一),术后有一过性低血压降低和腹泻等,对症处理即可。而治疗的有效率较可达到 80% 左右,止痛效果好。

国内外许多指南推荐除了药物效果不佳或有患者不可耐受的不良反应外,如果预期微创治疗效果较好,可以尽早应用。止痛治疗的最高境界是什么?那就是什么药物都不用就能长期止痛。如果微创治疗能达到这一目的,为什么不早期应用呢?

编辑: 张莹

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