三叉神经痛该如何用药?

2018-01-29 17:14 来源:丁香园 作者:方琪 严满云 蒋建华 王达鹏 张全全 秦义人 赵红如
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三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点,突发突止,疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有 0.18%,但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发,且疼痛剧烈,严重影响患者的生活质量。

目前 TN 的治疗手段包括药物治疗和外科治疗。药物治疗对原发性 TN 疗效确切,但对继发性 TN 疗效缺乏充足证据。

今日问答:

  • 治疗 TN 时,优先考虑手术还是药物治疗?

  • 用于治疗 TN 的药物都有哪些?哪种药物是首选药?

参考答案:

当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时,可考虑外科手术治疗,但外科治疗手段大多缺乏高质量的 RCT 研究确认疗效。本文主要总结了 TN 药物治疗的一些循证医学证据,以及常用药物的使用方法。

药物治疗

指南推荐的一线药物包括卡马西平(A 级证据,强烈推荐)和奥卡西平(B 级证据,推荐)。虽然卡马西平疗效优于奥卡西平,但是卡马西平安全性较差,许多患者因其副作用而终止治疗。因此,目前临床上仍首选奥卡西平作为 TN 的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等,这些药物可以单一使用,也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。

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1. 抗癫痫药

(1)卡马西平

卡马西平疗效确切,价格低廉,在临床上应用很多。四项 RCT 研究,证实卡马西平能有效治疗 TN,首次治疗的完全缓解率达 70% 以上, 达到有效缓解疼痛的 NNT(number needed to treat: 需要治疗数,是指为预防一例目标事件的发生而需给予治疗的患者数目)指数是 1.7,并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度,对自发性和触发性 TN 同样有效。

临床上卡马西平治疗 TN 失败大多是因为患者无法耐受药物副作用。常见的不良反应包括眩晕、共济失调、嗜睡、疲劳、调节障碍、意识错乱、焦虑等,影响 40%-60% 患者的生活质量。严重不良反应虽然少见,但已经发现卡马西平会导致致命性的剥脱性皮炎,因此临床上建议使用卡马西平前,检测该基因多态性来预测发生过敏反应的风险,若检查结果为阳性,则不能使用卡马西平。

卡马西平的禁忌证包括房室传导阻滞者、药物成分过敏者、有骨髓发育不良史或肝性血卟啉病史者。由于卡马西平还是一种酶诱导剂,可以抑制多种药物活性,如某些抗凝药、抗逆转录病毒药物、他汀类药物、降压药等,因此使用时需慎重。

(2)奥卡西平

奥卡西平通常作为治疗 TN 的首选药物,有四项随机双盲对照研究,比较奥卡西平与卡马西平在 TN 患者中的疗效、耐受性和安全性,结果显示奥卡西平 600~1800 mg/d 和卡马西平疗效相当,88% 的患者发作次数的减少>50%,并且奥卡西平的耐受性好,药物相互作用较少,所以比卡马西平更有优势。

奥卡西平主要影响中枢神经系统,最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安,但发生率只有卡马西平的 1/3,严重的不良事件非常罕见。但有报道称 2.7% 的患者会出现低钠血症,因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。

奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。

(3)拉莫三嗪

拉莫三嗪治疗 TN 可能有效(C 级证据),文献报道总计发现 18 例 TN 患者应用拉莫三嗪疗效优于卡马西平。两项开放试验,一项随机双盲交叉试验显示拉莫三嗪(400 mg/d)作为辅助治疗在疗效综合指数上有效,但目前国内外均无较高质量的拉莫三嗪单药治疗 TN 的随机安慰剂对照试验。

(4)苯妥英钠

苯妥英钠是首个用于治疗 TN 的药物,但是缺少随机对照研究,仅有四项Ⅲ级开放性研究显示有效。由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平,并且苯妥英钠副作用多,因此临床上不推荐使用。

(5)其它抗癫痫药

个案报道共 19 例 TN 患者单用加巴喷丁或与卡马西平联合应用有一定疗效。两项开放的前瞻性研究(共 118 例患者)显示普瑞巴林有效。一项针对六个随机对照试验的荟萃分析显示托吡酯似乎比卡马西平更有效,此外还有一些小型研究表明托吡酯治疗 TN 有效。两项研究显示左乙拉西坦单用或与其他药物联合治疗 TN 可能有效。小样本开放研究提示氯硝西泮、丙戊酸盐用于治疗 TN 也有效(Ⅳ级),但这些药物治疗 TN 患者后症状得到改善的比例低于卡马西平。

2. 非抗癫痫药

巴氯芬治疗 TN 可能有效,但研究样本量小,证据不充分,仅用于无法耐受卡马西平和奥卡西平的患者,或者与其他药物联合应用。匹莫齐特治疗 TN 可能有效(C 级证据),但由于副作用较多,不建议临床应用。小样本研究显示替扎尼定治疗 TN 也可能有效。

参考文献

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编辑: 黄建琴

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