应激性溃疡（stress ulcer，SU）通常在发生重大创伤或严重疾病后数小时内，一般发生于胃底和胃体，是胃黏膜保护机制与胃酸生成之间失衡所致。有研究对大面积烧伤或颅脑损伤 72 小时内的患者行内镜检查，发现有超过 75% 的患者存在急性黏膜异常。
今日问答：
预防性治疗应激性溃疡，质子泵抑制剂怎么用？
参考答案：
2016 年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（以下简称指导原则）中提出了 ICU 危重患者预防应激性溃疡的药物使用指征，具体如下：
1. 具有以下 1 项高危因素的患者应使用预防药物：
（1）机械通气超过 48 h；
（2）凝血机制障碍（国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板（PLT）＜50×109/L 或部分凝血酶原时间（APTT）＞正常值 2 倍）；
（3）1 年内有消化道溃疡或出血病史；
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤ 10 分）；
（5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
（6）严重创伤、多发伤（创伤程度评分 ≥ 16）；
（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3 h）等；
（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9）ARDS；
（10）休克或持续低血压（持续低血压＞30 min 指收缩压＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）或较基础血压降低＞40 mmHg）；
（11）脓毒症；
（12）心脑血管意外；
（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
2. 同时具有以下任意 2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物：
（1）ICU 住院时间＞1 周；
（2）粪便隐血持续时间＞3d；
（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松 250 mg/d）；
（4）合并使用非甾体类抗炎药。
值得注意的是，聂娇等认为一般手术术后，如头部创伤、多处软组织损伤、锁骨骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位内固定术，不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
此外，对于没有消化道出血高风险或非重症患者，应根据患者综合评估患者出现 SU 的风险，必要时进行应激性溃疡的预防性治疗。2013 年美国学者 Herzig 等进行了一项纳入 75723 例非重症患者的大型队列研究，建立 SU 致消化道出血的临床风险评分系统。具体评分可参考下表。
表 1 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统
药物预防 SU 的目标是控制胃内 pH ≥ 4，PPI 能够迅速改变胃内酸性环境，是预防 SU 的首选药物，其次是 H2 受体阻滞剂（H2-RA）。注：低危＜7 分，低中危 8～9 分，中高危 10～11 分，高危＞12 分
表 2 应激性溃疡不同临床风险状态下的药物选择
注：a: 基础疾病和危险因素；b: 依据药物经济学原则选择药物。
目前对于预防 SU 的停药指征尚不明确，指导原则中建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。
参考文献
1. DePriest JL. Stress ulcer prophylaxis. Do critically ill patients need it? Postgrad Med 1995; 98:159.
2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:347.
3. Herzig SJ, Rothberg MB, Feinbloom DB,et al. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients［J］.J Gen Intern Med,2013,28(5): 683-690.
4. 质子泵抑制剂临床合理应用分析，鲁临, 李兆申，中华医学杂志, 2016,96(28): 2272-2273.
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