2018 年加拿大成人高血压诊治指南

2018-06-08 17:29 来源:丁香园 作者:Tylen
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今年 5 月,加拿大高血压教育计划(CHEP)对成人高血压诊断治疗指南进行了更新,本文将就《2018 年加拿大高血压诊治指南》的重点内容进行整理,包括成人高血压的诊断和测量、实验室检查、风险评估及预防治疗等部分,一起来看看。

成人高血压的诊断和测量

通常情况下,我们都是用上臂袖套测量血压。近期有研究显示,若上肢增粗(特别是 BMI>35 的肥胖患者),可能影响测量准确性。主要原因是常规的袖套气囊不适合这类人群,可能过小或过窄。指南意见如下:

1. 有条件的情况下,医务人员都有必要为患者测量血压,以确定心血管疾病风险和监测降压治疗的疗效。(D 级)

2. 自动诊室血压测量(AOBP)、非自动门诊血压测量、家庭血压测量和动态血压监测时,建议使用一些标准化技术和设备测量血压(D 级)。相比听诊式血压测量工具,优先选择电子设备(C 级)。

3. 对于上臂较粗的患者,普通的上臂测量方法无法使用的情况下,可使用腕式设备测量血压(同样也需将手腕放置在心脏水平)(D 级)。

4. 评估血压的四种方式:

i. 门诊血压测量优先选择 AOBP(D 级)。这种情况下,高血压的诊断为:收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg(D 级)。

ii. 当测量方法为非 AOBP 时,高血压的诊断标准为:收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg,正常高值为:收缩压为 130-139 mmHg 和/或舒张压为 85-89 mmHg(C 级)。

iii. 动态血压监测时,高血压的诊断为:平均清醒时的收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,或者平均 24 小时收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg(C 级)。

iv. 家庭血压监测时,平均收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg(C 级)。如果门诊血压测量高但平均家庭血压<135/85 mmHg,建议重复家庭血压监测以确认家庭血压<135/85 mmHg 或者行 24 小时动态血压监测以确认 24 小时平均动态血压<130/80 mmHg 以及平均清醒动态血压<135/85 mmHg(排除白大衣性高血压)(D 级)。

高血压诊断标准和关于随访的建议

最新的诊断标准如下图所示:

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研究显示,常规的血压测量可产生 9/6 mmHg 的偏差,这些许偏差可直接导致明显的分级错误以及不当的治疗。不稳定因素还包括白大衣性高血压,这些都可通过随访进一步确诊。指南意见如下:

1. 当患者入院时有高血压危象或高血压急症时,应迅速诊断且给予紧急处理(D 级)。每次测量血压都需至少2次。如果用的是 AOBP 的方法,可直接使用计算得到的血压值;如果用的是非 AOBP 方法,则第一次的读数不可使用,采用后面读数的平均值。

2. 如果诊室血压测量值处于正常高值,则建议每年随访一次(C 级)。

3. 如果首次就诊时血压测量值高,则需进一步采集病史和体格检查;如果同时出现了临床症状,则有必要在第二次就诊时完善一些诊断性辅助检查,明确是否有靶器官损伤和相关的心血管疾病风险因素。尽可能排除可能引起或加重高血压的外源性因素。复诊应安排在一个月之内(D 级)。

4. 如果首次就诊时 AOBP 或非 AOBP 方法所测得的平均收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 110 mmHg,即可确诊为高血压(D 级)。

5. 如果首次就诊 AOBP 法所测得平均收缩压为 135-179 mmHg 和/或舒张压为 85-109 mmHg,或者非 AOBP 法所测得平均收缩压为 140-179 mmHg 和/或舒张压为 90-109 mmHg。诊室外血压测量须在复诊前进行(C 级)。

i. 推荐采用动态血压监测诊室外测量血压(D 级)。

ii. 若患者对动态血压监测不耐受、不具备条件或者患者的个人意愿问题,推荐采用家庭血压测量(D 级)。

iii. 如果诊室外血压平均值没有升高,则可诊断为白大衣性高血压,也不该制定药物治疗计划(C 级)。

6. 如果首次就诊后没有做诊室外血压测量,仍可以诊断高血压,条件如下所示:

i. 二次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg,且有大血管靶器官损伤、糖尿病或慢性肾脏疾病的病史(D 级)。

ii. 三次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg。

iii. 四或五次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg。

7. 如果患者已经出现高血压相关的临床症状和/或实验室检查结果异常,则有必要开始排查导致继发性高血压的病因。

8. 如果患者最后一次复查血压不高,且没有证据显示有靶器官损伤,则有必要每年复查一次(D 级)。

9. 高血压患者若愿意积极调整健康生活方式,则以 3-6 个月的间期随访。对于血压较高的患者,随访间期应适当缩短至 1-2 个月(D 级)。

10. 服降压药物的患者复诊间期应为 1-2 个月,具体根据血压的水平而定,直到连续两次复诊所测得的血压值都低于目标血压值(D 级)。对于症状性高血压患者、严重高血压患者、抗高血压药物不耐受或有靶器官损伤的患者,复诊的间期应进一步缩短(D 级)。当患者的血压降至目标血压值以下时,复诊间期应改为 3-6 个月。

11. 随访时应采用标准的诊室血压测量方式,并优选电子设备,听诊式为次选(C 级,新增)。

12. 对于诊断为白大衣性高血压的患者,推荐采用动态血压监测或家庭血压监测(D 级,新增)。

家庭血压测量的建议

1. 家庭血压监测可用于诊断高血压(C 级)。

2. 定期使用家庭血压监测可用于高血压患者,尤其是伴有以下几种情况的患者:

i. 糖尿病(D 级);

ii. 慢性肾脏疾病(C 级);

iii. 怀疑患者依从性差(C 级);

iv. 验证白大衣性高血压(C 级);

v. 诊室血压未发现问题,但家庭血压显示控制不良(隐匿性高血压)(C 级)。

3. 当家庭血压监测提示白大衣性高血压时,进行治疗决策前需重复家庭血压监测或动态血压监测(D 级)。

4. 患者应购买符合标准且适合个体的血压检测设备,操作规范。鼓励患者记录血压检测数据或者采用自动数据传输系统,以增加结果的可靠性(D 级)。

5. 家庭血压若测得收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,则考虑为血压升高,且可增加整体死亡风险(C 级)。

6. 医护人员应确保患者有能力正确操作家庭血压监测,且可正确读取数据,有必要的话需要重新培训(D 级)。

7. 在前 7 天内重复测量以及早晚血压结果的支持下,家庭血压监测可用于评估白大衣性高血压或持续性高血压。注意,不使用第一天的血压测量值(D 级)。

动态血压监测的相关建议

1. 动态血压监测可用于诊断高血压(C 级)。当诊室血压测量值偏高时,以下几种情况下应考虑使用动态血压监测:

i. 在接受了适当的长期抗高血压治疗后,血压仍无法降至目标血压以下(C 级)。

ii. 临床症状提示高血压(C 级);诊室血压测量值有波动(D 级)。

2. 确保上臂动态高血压监测设备可用且适用于患者个体,操作方法标准化(D 级)。

3. 当患者平均 24 小时动态血压出现收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 80 mmHg,或者平均清醒收缩压 ≥ 135 mmHg 和/或舒张压 ≥ 85 mmHg,应考虑调整治疗方案(D 级)。

4. 动态血压监测时,应注意夜间血压变化情况,且根据该变化适当调整医嘱或限制药物治疗,因为夜间血压降低<10% 与增加心血管事件相关(C 级)。

高血压患者的常规和可选的实验室检查

1. 对于所有高血压患者都应进行以下几种常规实验室检查:

i. 尿检(D 级);

ii. 血生化,包括血钾、血钠和肌酐(D 级);

iii. 快速血糖和/或糖化血红蛋白(D 级);

iv. 总血脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯(D 级);测血脂前禁食或不禁食均可(C 级);

v. 12 导联心电图(C 级)。

2. 评估糖尿病患者的尿蛋白水平(D 级)。

3. 所有接受治疗的高血压合并糖尿病患者都应按照最新的糖尿病管理指南进行监测(B 级)。

4. 高血压管理期间,应重复多次检查(包括心电图、肌酐和禁食血脂),以反应患者临床情况(D 级)。

评估高血压患者的整体心血管风险

1. 应评估整体心血管风险,多因素风险评估模型可应用于:

i. 更加准确地预测个人整体心血管风险(A 级);

ii. 帮助患者参与关于健康生活方式调整以降低血压的谈话;

iii. 使抗高血压治疗更加有效(C 级)。由于目前仍缺乏有效数据确定风险计算地准确性,避免使用绝对风险水平决定治疗策略(C 级)。

2. 考虑通知患者了解他们自己地整体风险以改善风险因素调整地有效性(B 级)。考虑使用分类法来描述相对风险,如心血管年龄、血管年龄或心脏年龄,从而让患者了解本身的风险状态(B 级)。

评估肾血管性高血压

1. 当患者出现两种以上下列几种情况时,应及时排查:

i. 突发高血压或高血压加重以及年龄大于 55 岁或小于 30 岁;

ii. 出现腹部杂音;

iii. ≥ 3 种药物仍无法控制的顽固性高血压;

iv. 与使用 ACEI 类或 ARB 类药物相关的血肌酐水平增加 ≥ 30%;

v. 其他动脉粥样硬化性疾病,尤其时吸烟或血脂紊乱的患者;与高血压危象相关的肺水肿。

2. 若条件允许且患者肾功能正常,推荐使用以下几种检查进行常规的筛查:卡托普利肾脏扫描、彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管造影、磁共振血管造影(B 级)。建议将计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影作为最初的诊断方法。

3. 具有至少 1 条下述临床线索的高血压患者应进行纤维肌性发育不良(FMD)相关肾动脉狭窄的检测(D 级):

i. 年龄<30 岁,尤其是非肥胖女性;

ii. 使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;

iii. 相差显著的(>1.5 cm)、不能解释的肾脏大小不对称;

iv. 不伴有明显动脉粥样硬化病变的腹部杂音;

v. 存在其他血管区域的 FMD;

vi. FMD 阳性家族史。

4. 在已确诊肾动脉 FMD 的患者中(D 级):

i. 推荐进行头颈病变和颅内动脉瘤的相关筛查;

ii. 在其他血管床分布区域出现相关症状,建议对其进行 FMD 的相关筛查。

5. 推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉 FMD 的筛查(均具有相似的敏感性和特异性)(D 级)。

内分泌相关的高血压的评估

醛固酮增多症的筛查和诊断

1. 下列高血压患者应考虑进行醛固酮增多症的筛查(D 级):

i. 不能解释的自发性低钾血症(K+<3.5 mmol/L)或利尿剂所致的显著的低钾血症(K+<3.0 mmol/L);、

ii. 使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;

iii. 偶发肾上腺腺瘤。

2. 醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮、血浆肾素活性或血浆肾素水平。

3. 疑似醛固酮增多症患者,通过至少 1 种检测方法确定异常的自发性醛固酮分泌过多,以便诊断原发性醛固酮增多症。一旦诊断成立,应进行定位诊断相关的检查。

4. 有手术适应证、明确的肾上腺肿物的原发性醛固酮增多症患者,建议采集肾上腺静脉血以评估醛固酮分泌过多有无优势分泌。肾上腺静脉采血应在专门部门由经验丰富的工作团队完成操作(C 级)。

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断

1. 如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤,患者应转诊至高血压专科中心,特别是生化筛查结果已显示为阳性者(D 级)。

2. 下述患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤(D 级):

i. 阵发性、无法解释的、不稳定的和(或)严重的持续性高血压(血压 ≥ 180/110 mmHg),且对常规降压治疗效果差的患者;

ii. 具有提示儿茶酚胺过量的多种症状(如头痛、心悸、出汗、无端惊恐、面色苍白)的高血压患者;

iii. 由β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压改变、手术或麻醉引起的高血压;

iv. 偶然发现肾上腺肿物的患者;

v. 具有遗传易感性的患者(如多发性内分泌腺瘤病 2A 或 2B、雷克林霍森多发性神经纤维瘤 1 型或小脑脊髓血管瘤症);

vi. 对于生化筛查结果为阳性的患者,嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的定位应采用磁共振成像(优先)、CT(如磁共振成像不可用)和/或 I131-间碘苄胍显像(C 级)。

超声心动图的作用

指南意见如下所示:

1. 不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价(D 级)。

2. 超声心动图对特定病例的左心室肥厚进行评估,有助于确定其未来心血管事件的发生风险(C 级)。

3. 对疑有左心室功能不全或冠脉疾病的高血压患者,建议通过超声心动图评价左心室质量、左心室收缩和舒张功能(D 级)。

4. 有心力衰竭证据的高血压患者应通过超声心动图或核素成像客观评价左心室射血分数(D 级)。

高血压的预防和治疗

健康行为管理

1. 体育锻炼

i. 对于非高血压人群(为了降低发生高血压的可能性)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,建议进行每周 4~7 天累计 30~60 分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑车或游泳)(D 级);

ii. 更高强度的运动并非更有效(D 级);

iii. 对于非高血压人群或 1 级高血压患者,进行阻力或负重训练(如自由举重、固定举重或握力练习)不会对血压产生不利影响(D 级)。

2. 减轻体重:

i. 应测量所有成年人的身高、体重及腰围,并计算 BMI(D 级);

ii. 推荐保持健康的体重(BMI 为 18.5~24.9 kg/m2,男性腰围<102 cm,女性腰围<88 cm)用于非高血压人群的预防(C 级)和高血压人群的降低血压措施(B 级),建议所有超重的高血压患者均应减肥(B 级);

iii. 减肥应采取多学科协作方案,包括饮食教育、增加体力活动及行为干预(B 级)。

3. 饮酒:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,应限制每天饮酒少于 2 杯,男性每周饮酒量不超过 14 个标准杯,女性每周饮酒量不超过 9 个标准杯(B 级)。

4. 饮食:建议高血压患者和有增加进展为高血压风险的正常血压者,强调水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质(减少饱和脂肪和胆固醇摄入)(B 级)。

5. 钠的摄入:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,考虑钠的摄入量减少至 2000 mg/d(5 g 盐或 87 mmol 钠)(A 级)。

6. 钙和镁的摄入:不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压(B 级)。

7. 钾的摄入:在不具有高钾血症风险的患者中,增加饮食中的钾摄入量以降低血压(A 级)。

8. 压力管理:压力可能导致高血压患者血压升高,因此压力管理应被视为一种干预方法(D 级)。当使用放松的方法时,个体化的认知行为干预可能对降压更有效(B 级)。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证

1. 对于无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者,平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或平均舒张压 ≥ 100 mmHg 应给予降压治疗(A 级)。

2. 存在大血管靶器官损害或其他心血管疾病独立危险因素时,平均收缩压 ≥ 140 mmHg(140~160 mmHg 为 B 级;>160 mmHg 为 A 级)或平均舒张压 ≥ 90 mmHg(A 级)则应强烈建议给予降压治疗。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择

对于合并或不合并收缩性高血压的舒张性高血压患者药物适应证如下所示:

1. 初始治疗应使用单药治疗或单片复方制剂(SPC):

i. 推荐的单药治疗的药物选择:噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂(A 级),首选长效利尿剂(B 级);β受体阻滞剂(年龄<60 岁的患者,B 级);ACEI(非黑人患者,B 级);ARB(B 级);长效 CCB(B 级);

ii. 推荐的 SPC 包括:ACEI 联合 CCB(A 级)、ARB 联合 CCB(B 级)以及 ACEI 或 ARB 联合利尿剂(B 级);

iii. 使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C 级)。

2. 如使用标准剂量的单药治疗后血压仍未达标,可加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择,可用的选择包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂或 CCB 联合:ACEI、ARB 或β受体阻滞剂其一(B 级:噻嗪型/噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类 CCB;C 级:二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI;D 级:其他联合)。慎用非二氢吡啶类 CCB 联合β受体阻滞剂(D 级)。不推荐 ACEI 与 ARB 联用(A 级)。

3. 若 2 种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用其他降压药物(D 级)。

4. 寻找可能导致治疗效果差的原因(D 级)。

5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄 ≥ 60 岁无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);ACEI 不推荐作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

单纯收缩期高血压患者的药物治疗建议

1. 初始治疗应单用噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)、长效二氢吡啶类 CCB(A 级)或 ARB(B 级)。如发生不良反应,可使用同类的其他药物替代。低钾血症患者应避免单独使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂治疗(C 级)。

2. 使用标准剂量的单药治疗后血压未达标,可加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择(D 级)。

3. 如使用 2 种以上一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用或替换为其他种类的药物(如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类 CCB)(D 级)。

4. 寻找治疗效果差的可能原因(D 级)。

5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药(A 级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄 ≥ 60 岁单纯收缩期高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的整体血管保护治疗

1. 合并 3 种或以上心血管危险因素(年龄>40 岁,A 级)或已存在的动脉粥样硬化性疾病(不论年龄,A 级)的高血压患者,推荐使用他汀类药物治疗。

2. 年龄 ≥ 50 岁的高血压患者,应考虑使用小剂量乙酰水杨酸治疗(B 级)。如果血压未控制则需谨慎用药(C 级)。

3. 应定期了解所有患者的吸烟情况,医护人员应明确建议患者戒烟(C 级)。

4. 应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议(如伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法)(C 级)。

5. 对于年龄 ≥ 50 岁且收缩压 ≥ 130 mmHg 的高危患者,应考虑进行目标收缩压 ≤ 120 mmHg 的强化治疗,并通过 AOBP 测量指导强化治疗。建议选择合适的患者进行强化治疗,强化治疗在某些高危患者中需谨慎(B 级)。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标

治疗目标:收缩压<140 mmHg(C 级),舒张压<90 mmHg(A 级)。

合并缺血性心脏病的高血压治疗

1. 合并冠脉疾病的高血压患者的治疗建议 

i. 对于大多数合并冠脉疾病的高血压患者,推荐使用 ACEI 或 ARB(A 级)。

ii. 对于合并冠脉疾病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联用(B 级)。

iii. 对于高危高血压患者,当需要联合用药时,应选择个体化降压药物。在特定的高血压患者中,ACEI 和二氢吡啶类 CCB 联用优于 ACEI 和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(A 级)。

iv. 对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭、心肌梗死或冠脉搭桥手术史的患者,β受体阻滞剂或 CCB 可以作为初始治疗药物(B 级)。

v. 不推荐使用短效硝苯地平(D 级)。

vi. 将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时(尤其是单纯收缩期高血压),特别是合并左心室肥厚的患者,舒张压 ≤ 60 mmHg 时应谨慎,因为此时心肌缺血可能会加重(D 级)。

2. 近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议 

i. 初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和 ACEI(A 级)。

ii. 如患者不能耐受 ACEI,可以使用 ARB(合并左心室收缩功能不全的患者,A 级)。

iii. 对于心肌梗死后患者,当β受体阻滞剂禁用或无效时,可以使用 CCB。体检或 X 线胸片提示肺淤血,进而证实存在心力衰竭时,不应使用非二氢吡啶类 CCB(D 级)。

合并心力衰竭的高血压治疗

1. 在收缩功能不全的患者中(射血分数<40%),推荐 ACEI(A 级)和β受体阻滞剂(A 级)作为初始治疗药物。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利钠肽原水平升高、或纽约心脏病协会分级Ⅱ~Ⅳ级的患者,可加用醛固酮受体拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)(A 级)。当在 ACEI 或 ARB 基础上加用醛固酮受体拮抗剂时,建议密切监测高钾血症。如有需要,建议使用其他利尿剂作为辅助治疗(使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂控制血压,B 级;使用袢利尿剂控制尿容量,D 级)。除考虑控制血压外,除非出现明显的不良反应,否则应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至临床试验中报道的有效剂量(B 级)。

2. 如患者不能耐受 ACEI,推荐使用 ARB(A 级)。

3. 如患者对 ACEI 或 ARB 有禁忌或不耐受,推荐联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯(B 级)。

4. 对于血压未得到控制的高血压患者,可在 AB 的基础上加用 ACEI 或其他降压药物(A 级)。由于可能出现低血压、高血钾及肾功能恶化等潜在不良反应,所以联用 ACEI 和 ARB 时应密切监测患者病情变化(C 级)。其他的治疗药物可能也包括二氢吡啶类 CCBs(C 级)。

5. 对于射血分数减少的心衰患者,在适当心衰治疗(通常为β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB)后仍存在临床症状,则应用脑啡肽酶抑制剂代替 ACEI 或 ARB 类药(A 级,新增)。符合用药条件的患者必须满足以下条件:血钾水平<5.2 mmol/L、肾小球滤过率 ≥ 30 mL/min/1.73m2 以及密切监测血钾和血肌酐(A 级,新增)。

合并左心室肥厚的高血压治疗

1. 合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗,以减少后期心血管事件的发生率(C 级)。

2. 初始降压治疗药物的选择可能受左心室肥厚的影响(D 级)。初始治疗可使用的药物包括 ACEI、ARB、长效 CCB 或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。不应使用直接动脉血管扩张剂,如米诺地尔或肼苯哒嗪。

合并脑卒中的高血压治疗

1. 急性缺血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时)

i. 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时,不应常规进行高血压治疗(D 级,修正)。对于血压极度升高(如收缩压>220 mmHg 或舒张压>120 mmHg),在降压治疗开始的 24 小时内使血压下降约 15%(D 级),不超过 25%,随后逐渐减少(D 级)。避免过度降压,因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生,尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉的患者(D 级,修正)。应选择合适的药物和给药途径,避免血压急剧下降(D 级)。

ii. 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,如果其血压很高(>185/110 mmHg),在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗,以降低脑出血转化的发生风险(B 级,修正)。组织型纤溶酶原激活剂使用前,血压应降至<185/110 mmHg,并在接下来 24 小时内降至<180/105 mmHg(D 级,修正)。

2. 急性缺血性脑卒中发生后的血压管理:

i. 脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后,应强烈考虑开始降压治疗(A 级);

ii. 脑卒中急性期后,推荐将血压降至<140/90 mmHg(C 级);

iii. 首选 ACEI 和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(B 级);

iv. 对于脑卒中患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联用(B 级)。

3. 出血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时) 

在脑出血患者的超急性期(发病 24 小时内),应避免将收缩压降至<140 mmHg,因为与目标值<180 mmHg 相比并无临床获益(A 级)且可能有害。

合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗

1. 对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者,目标血压<140/90 mmHg(B 级)。

2. 对于合并蛋白尿性慢性肾脏病(尿蛋白>500 mg/24 h 或白蛋白/肌酐>30 mg/mmol)的高血压患者,初始治疗应使用 ACEI(A 级);如对 ACEI 不耐受,则使用 ARB(B 级)。

3. 推荐噻嗪型/噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物(D 级)。对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者,袢利尿剂是一种备选药物(D 级)。

4. 大多数情况下,为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗(D 级)。

5. 不推荐 ACEI 和 ARB 联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的高血压患者(B 级)。

合并肾血管性疾病的高血压治疗

1. 由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行单独优化的药物治疗,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压应首选药物治疗(B 级)。

2. 对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压、进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者(血流动力学明显异常),可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术(D 级)。

3. 应将已确诊为肾动脉 FMD 的患者转运至高血压专科医生(D 级)。

4. 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者,应考虑血运重建(D 级)。

5. 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄患者建议进行不包括支架植入术的肾动脉血管成形术。由于有发生围手术期夹层的风险,除非有必要,否则不推荐支架植入术。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄以及经过 2 次不成功的血管成形术后出现再狭窄的患者,应考虑外科血管重建术(D 级)。

合并糖尿病的高血压治疗

1. 应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于:收缩压<130 mmHg(C 级)和舒张压<80 mmHg(A 级,这些靶目标血压和血压治疗阈值一致;修正)。

2. 对于合并心血管疾病、肾脏病(包括微量白蛋白尿),或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者,推荐 ACEI 或 ARB 作为初始治疗(A 级)。

3. 对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者,合适的药物选择包括:ACEI(A 级)、ARB(B 级)、二氢吡啶类 CCB(A 级)及噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

4. 如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压,应使用其他降压药物。对于正在考虑与 ACEI 联用的患者,二氢吡啶类 CCB 优于噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

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编辑: 任杨源

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