机化性肺炎典型病例一例

2019-04-12 21:10 来源:丁香园 作者:肺克不克肺
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患者,女,50 岁,既往体健,因「发热伴咳嗽咳痰 1 月余」于 2016-11-13 入院。

患者入院前 1 月余出现发热,体温最高 37.8℃,伴咳嗽咳痰、乏力、盗汗、全身肌肉酸痛,查血常规无明显异常,CRP 198.31 mg/L,胸片无异常,予左氧氟沙星针抗感染治疗 5d 有好转。

复查 CRP 3.16 mg/L。10-28 再次出现发热伴咳嗽咳痰,体温最高 38.2℃,就诊于当地医院,查血常规+CRP:WBC 10.1*109/L,CRP 167 mg/L,胸部 CT:两下肺大叶性肺炎考虑,左侧胸腔少量积液,诊断「社区获得性肺炎」,予奥司他韦胶囊抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗。

2016.11.02 胸部CT

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治疗后病情无好转,11-05 换用哌拉西林他唑巴坦针联合莫西沙星针抗感染治疗,11-09 复查胸部 CT:两下肺大叶性肺炎,对比前片范围有所进展,左侧胸腔少量积液,左侧胸腔积液较前略增多。

2016.11.09 胸部CT

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调整为哌拉西林他唑巴坦针+利奈唑胺针+阿米卡星针抗感染治疗,患者体温正常,咳嗽咳痰较前好转,但 11-12 复查血常规+CRP:WBC 12.3*109/L,CRP 135 mg/L,ESR 92 mm/h,为进一步治疗至我院。

入院查体:P 90 次/分,R 18 次/分,BP 123/81 mmHg,T 36.9℃。神志清,精神可,皮肤巩膜无黄染,未见皮疹出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。心律齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经系统无殊。

患者外院使用多种抗生素治疗效果不佳,需考虑特殊病原体感染或非感染性肺部病变可能,但目前依据不足。考虑患者血象及炎症指标仍高,细菌性感染不能排除,入院后暂予头孢美唑针 2 g q12 h 抗感染,并完善真菌 G 试验、PCT、T-spot、ANCA、ANA、肺炎支原体抗体等检测均为阴性,痰培养示白色念珠菌,胸部增强 CT:1. 两肺实变性病变 (下叶为著),感染首先考虑,2. 双侧胸腔少量积液。


11-16 予支气管镜检查并行 TBLB,所见气管未见明显异常,肺泡灌洗液病原学、纤支镜毛刷细胞学检测均为阴性。TBLB 病理:「左下肺叶基底段」小颗肺组织,肺泡间隔纤维组织增生伴少量淋巴细胞及浆样细胞浸润。

2016.11.18 胸部CT

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患者仍有发热伴咳嗽咳痰,11-20 予升级为美罗培南针 0.5 g q8 h 加强抗感染,但效果仍不佳。考虑患者双肺病变重,但无胸闷、气急等症状,无低氧血症,影像学表现和症状不相符,抗生素治疗无效,考虑「机化性肺炎」可能。

予抗生素降阶梯为左氧氟沙星针 500 mg qd 继续抗感染,并于 11-22 行 CT 引导下肺穿刺活检术,术后病理:肺组织 2 条,肺泡壁增厚,毛细血管充血,少量淋巴细胞浸润,纤维组织增生并围绕小血管生长,肺泡腔内纤维母细胞增生结节形成。符合机化性肺炎。

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11-25 予甲泼尼龙针 40 mg qd(1 mg/kg 泼尼松) 抗炎,11-28 复查血常规+CRP:WBC 13.17*109/L,CRP 24.6 mg/L,ESR 33 mm/h,11-29 复查肺部 CT 示病变较前明显吸收,予出院回当地医院继续治疗。

2016.11.29 胸部CT

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激素缓慢减量,2017-03-05 复查肺部 CT 示病变完全吸收。

2017.01.06 胸部CT

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2017.03.05 胸部CT

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讨论

机化性肺炎 (Organizing pneumonia, OP) 指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗,而导致病变不吸收或吸收延迟,是多种原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应,其病理学以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生,形成肉芽组织充满肺泡腔为特点。

该病可以为特发性、病因不明,也可有很多病因,如感染、药物反应、肿瘤放化疗、结缔组织疾病及器官移植等,前者称为隐源性机化性肺炎 (Cryptogenic organizing pneumonia, COP),后者称为继发性机化性肺炎 (Secondary organizing pneumonia, SOP)。OP 的发病年龄以 50-60 岁为多,亚急性起病,主要的临床表现有类似流感的症状、咳嗽、咳痰、发热、周身不适、乏力、体重减轻、盗汗等。影像学表现多变,最典型表现为斑片状实变影,通常为双侧、靠近胸膜下分布,多有游走性特点;也可表现为双侧弥漫性肺间质浸润影、孤立结节团块或伴空洞形成。通常需经肺活检病理明确诊断。

激素治疗 OP 尚无共识,原则是尽可能的低剂量及疗程不宜太长,但亦需警惕因疗程太短致疾病复发。通常使用甲强龙的初始剂量为 0.75-1.5 mg/Kg/Day,持续数周 (约 2-4 周后) 开始逐渐减量,疗程通常为 3-6 个月,部分病例可能延长至 1 年。对于激素治疗不敏感病例,具有免疫调节功能的药物如大环内酯类 (阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等) 及免疫抑制剂 (如环孢素等),尤其是大环内酯类可以作为二线药物。 多数病例 (80% 以上) 预后良好,且少许病例可自愈;10%-15% 病例可能对激素治疗不敏感进而病情快速进展;有少于 5% 的病例因病情无法控制而死亡。

本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布

病例图片由本文作者提供

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编辑: 周密

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