结合新指南完善帕金森病的全程管理

2015-10-15 23:50 来源:丁香园 作者:
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2014 年 6 月,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组发布了第三版中国帕金森病治疗指南,与既往指南相比,新版指南依据新的循证医学证据进行大量修订。为了帮助广大医生更好地理解应用指南,更好地在全程管理的基础上开展帕金森病的临床诊疗,丁香园特地就这些话题对相关专家进行了专访。

帕金森病一旦确诊应尽早开始治疗

帕金森病又称震颤麻痹,是中老年常见的神经系统变性疾病。过去认为一旦确诊帕金森病,对于症状还很轻,尚未明显影响工作效率和生活质量的患者,应鼓励其采用运动等非药物治疗手段。由于病情很轻,可以暂时不使用药物治疗。

新指南推荐除了主张非药物治疗外,也应该尽早启动药物治疗。早期应用药物多为神经保护治疗,改善病人症状的同时延缓疾病的进展。

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在采访中,瑞金医院神经科主任、新指南主笔陈生弟教授表示:「为什么我们要提出早发现早治疗?其依据是国际研究发现从评价帕金森病运动症状的症状量表得分来看,在帕金森病早期症状发展比较快,快于疾病中期以后的发展速度。基于这种依据,我们提出早发现早治疗这一理念。」

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在采访中,苏州大学附属第二医院副院长 刘春风教授也表达了类似的看法,他认为早发现早治疗可以大大延缓病人生活能力的退化并延长其工作时间,提高病人生活质量。帕金森病的自然进程是逐渐恶化的过程,没有获得很好治疗的帕金森病人从诊断到丧失工作能力,进而致残时间相对更短,而在规范有效的治疗下,患者的预期寿命不会有明显的缩短,同时其预后与生活质量也显著改善。

新指南第二个大的变化是对左旋多巴的使用建议进行了更新。过去一般认为,在疾病早期阶段,应尽可能推迟左旋多巴的使用,因为一些体外实验研究提示左旋多巴可能对神经细胞有毒性作用,可能会加速疾病的进展;同时不少医生也担心左旋多巴会增加异动症的发生。

就这一问题,陈生弟教授认为:「事实上,从患者角度来观察,并没有证据提示其对神经细胞有毒性作用和加速疾病的进展。更重要的是,国内外研究都发现,早期应用左旋多巴治疗可以有效改善帕金森病症状。早期相对低剂量的左旋多巴胺治疗,不会增加患者日后发生异动症的风险。需要注意的是,早期应用时,(左旋多巴)剂量宜控制在每天小于 400 mg,这样既可以起到控制症状的效果,同时也不会增加异动症相关风险。这跟过去的指南相比是一个很大的改变。」

陈生弟教授还特别提到,早期治疗除了左旋多巴之外,还有非麦角类多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶 B 型抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂、金刚烷胺等多种治疗选择,应当根据患者的具体情况,进行个体化的治疗,体现精准治疗的原则。

淡化治疗年龄界限是新指南更新的又一大亮点。陈生弟教授介绍说:「在旧版指南中,小于 65 岁和大于 65 岁的患者接受的治疗方案是不同的。这一划分在过去的医疗条件下是有必要的,不过,随着医疗水平的进步、人均寿命的延长以及治疗药物的新进展,使得这一界限过于机械」。

因此综合国内外的研究进展和发展趋势,我们以早发型和晚发型作为帕金森病患者用药选择的依据。通常认为,50 岁以前发病为早发型,50 岁以后为晚发型。

全程管理可使病人获益更多

帕金森病是一种终生性疾病,根据目前治疗水平,一旦患病就不能治愈。所谓全程管理就是指从患病开始到终生这个阶段中,如何治疗,如何延缓疾病进展并获得更好的疗效。对此,北京医院神经内科主任 陈海波教授在采访中与我们分享了他的体会。

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陈海波教授表示:「帕金森病患者可能有十几年、二十几年,甚至三十几年的患病历程。如何使患者的后半程生命能够获得比较好的生活质量,这是非常重要的。对医生而言,也是我们应该尽量去做到的。」

陈海波教授认为,帕金森病的全程管理应该从早期开始一直到长远都要加以考虑。如何进行全程管理,如何实现让患者有更好的生活质量,这些在治疗期间都应有通盘的考虑。就目前的情况来讲,首先要做好的是以药物为主,同时辅以手术治疗、康复治疗、心理治疗等综合治疗手段。目前已经有很多循证医学证据来帮助我们更好的治疗和关注病人。

陈海波教授特别强调,疾病的准确分期对于帕金森病的全程管理意义重大。简而言之,帕金森病病程可以分为早期和中晚期。根据国际上公认的分期方法 HOEHN&YAHR 分级,早期的概念是 1-2 级,1 级就是单侧肢体受累,另一侧没有受累;如果累及到躯干就是 1.5 级;累及到双侧为 2 级。3 级就会出现平衡障碍,容易跌倒。这之后我们称之为中晚期。之前的 1-2.5 级可以理解为早期。

陈海波教授同样也提到了对早发和晚发型患者的不同全程管理路径。他强调,对于早发患者选用哪种药物,需要考虑以下几方面的问题:一是患者病情的轻重程度;二是考虑药物的效果;三是药物的副作用,近期以及远期的副作用。

根据目前的指南,目前常用的几种药物,比如左旋多巴、单胺氧化酶 B 型抑制剂、多巴胺受体激动剂都可以作为首选的药物,而且要秉承早发现早治疗的原则。对于老年晚发的帕金森患者来说,左旋多巴是最好的治疗选择。晚发的中老年患者,左旋多巴的副作用、远期运动并发症相对较少,这一点在国内外已经取得了共识。

综合临床手段提高疾病诊断率

帕金森病早诊早治给病人带来的获益已渐为人知,但摆在广大医生面前一个棘手的困难是疾病的诊断尚存不少难点。

在采访中,刘春风教授告诉丁香园,帕金森病诊断的困难在于患者的临床表现多种多样。在患者出现运动症状之前,可能有一些非运动症状,比如睡眠、情绪、认知的问题,这也给临床诊断带来一些障碍,包括随着患者寿命的延长,还有一些帕金森叠加综合征的鉴别。

因此,提高诊断率的先决条件是做好患者早期症状的识别。关注发生震颤、动作迟缓及速度减慢之外,还应结合其他一些诊断方法排除非特异疾病,从而提高诊断率。这其中,最简单的方法还是要看患者对左旋多巴治疗的有效性。这一点无论在以往的诊断上,包括即将公布的新版国际帕金森病现代诊断标准里面,都要求患者有帕金森病的表现,同时对左旋多巴有良好反应。

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如何把握好帕金森患者对于左旋多巴有良好反应性这一特征,北京天坛医院神经变性病科主任 冯涛教授向丁香园分享了他的团队进行的研究。冯教授介绍说,在国际通用的帕金森病鉴别诊断标准中,患者服用了左旋多巴以后,运动症状应该有所改善,改善程度到 70% 以上。

不过,这一准则在临床应用中会遇到一些困难,比如究竟给病人吃多少剂量的药物,改善到什么程度才叫有效,需要有量化的结果才能更好的指导临床工作。冯涛教授团队从 2008 年开展的急性阶梯式左旋多巴试验对这一问题给出了一个完满的答案。

尤其可贵的是,只要医生经过培训,能够正确使用量表,就可以在条件不甚完备的基层医院很规范地给患者开展药物的评测。从某种程度上说,急性阶梯式左旋多巴试验与分子影像有相近的价值,可以起到互补的作用,有助于疾病的早诊早治。

随着中国逐渐步入老龄化社会,帕金森病的发病人群及发病率有走高的趋势。这部分患者存在着大量未满足的医疗需求。值得庆幸的是,近年来,人们对帕金森病及其治疗药物的认识取得了长足的进展,有越来越多的患者从这些新进展新认识中获得了益处。

编辑: 王云

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