述评:脊髓损伤的物理康复治疗

2016-03-18 12:07 来源:丁香园 作者:dy
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脊髓损伤常造成瘫痪和其他功能障碍,包括膀胱、肠道、呼吸、心血管和性功能障碍,以及社会、经济和心理方面的并发症。

脊髓损伤患者不仅需要初期的医疗护理和康复,同时也需要有利于轮椅移动的环境及合适的家庭护理、仪器、交通、工作及经济支持。因此,脊髓损伤的处理十分复杂,涉及到专业的医疗机构、组织和政府服务部门。

来自澳大利亚悉尼大学的 Lisa A Harvey 受 Journal of physiotherapy 杂志邀请,对脊髓损伤患者物理治疗康复的原则以及常用物理治疗效果的证据进行了综述,该文发表在 2016 年 1 月的期刊上。内容主要集中于三方面:无力、挛缩及运动控制障碍。

脊髓损伤的类型

根据美国脊髓损伤协会(AIS)神经学分类的国际标准,脊髓损伤分为完全性和不完全性。完全性损伤定义为 AIS A,不完全损伤包括 AIS B,AIS C,AIS D 和 AIS E。该分类系统 1982 年制定,代替了原来使用的 Frankel 系统。完全及不完全损伤的区别在于 S4/5 节段的感觉及运动是否保留。

不管损伤水平以下感觉及运动功能如何,如果没有肛门自主收缩(代表 S4/5 运动保留)和/或肛门感觉(代表 S4/5 感觉保留),则损伤为完全性。各型不完全性损伤的评定取决于感觉及运动评估的细节。不同种类脊髓损伤的准确定义十分复杂,仍有不确定性及争议。

处理原则

急性脊髓损伤的医疗处理主要是将进一步神经损伤的可能性降到最低以及获得最佳恢复。无论是治疗保守还是手术治疗,首先需稳定脊柱。该期物理治疗的重点在于治疗呼吸系统并发症以及预防长期卧床引起的继发性骨骼肌肉问题(相关资料)。

患者临床情况稳定后即可开始康复。康复以患者为中心,涉及一个团队。康复的总体目标是使患者获得满意的生活并回归工作。康复期物理治疗的重点在于完成与目标相关的运动任务,如步行、推轮椅、转移及使用上肢。

评定

脊髓损伤的评定十分重要,不仅与指定可实现目标有关,还可识别关键问题。例如,物理治疗师可以对患者从轮椅到床的转移能力进行主观评定,从而识别潜在问题。评定包括观察和分析患者转移时做出的尝试,从而确定转移过程中哪部分存在困难,列出潜在的问题。这种形式的评估可以指导治疗。

评定也可以作为监测进步的客观方法。为实现这一目的,必须进行标准化和客观的评定。物理治疗师可以量化患者转移时需要的帮助程度,计算转移所需的时间,而不是仅仅观察患者所做出的努力。

残损的标准化评估与物理治疗其他领域所采用的方法类似,但有些是脊髓损伤特定的。如神经学分类国际标准中脊髓损伤感觉的评估是特殊的,评估时使用关键点代替皮区。为明确 C6 皮区是否完好,仅需测试拇指远节背侧皮肤的一个点。轻触觉和针刺觉分开评定,0 分代表没有感觉,1 分代表感觉改变,2 分代表感觉正常。56 个皮区的感觉均需与面部对比,因此检查非常耗费时间。有研究报导轻触觉比针刺觉更为可靠。

如果不进行活动受限的评估以量化患者移动及完成指定运动任务的能力,仅进行单纯的残损评估对物理治疗师来说意义并不大。活动受限也有多种标准化的评估。最常用的是脊髓损伤独立量表(SCIM)以及脊髓损伤步行指数(WISCI)。SCIM 相当于功能独立量表(FIM),用于反映患者独立生活及移动的能力,总分 100 分。内容包括转移、步行、穿衣、进食、呼吸及维护膀胱及肠道自控能力。

CIM 的自评版本可靠性佳且使用简单。WISCI 总分 21 分,概括了患者在接受帮助或使用辅助具、矫形器后的步行能力。WISCI 还包含了 10 米步行测试。SCIM 和 WISCI 虽然在方法学上均存在一些问题,但仍在全球大多数脊髓损伤中心广泛使用。

物理治疗干预

评估的结果及目标设定可用于指导治疗。治疗必须基于证据,但脊髓损伤人群缺乏高质量及结论性的随机对照研究,对物理治疗是一个很大的挑战。物理治疗师需借助其他领域的经验作为指导。

除缺乏高质量的直接证据外,物理治疗师还面临着治疗范围过于广泛的问题。例如,需治疗疼痛及呼吸并发症,使用电刺激治疗压疮,制定体力训练方案,鼓励患者进行健康的生活方式,教授残疾者运动,给患者提供各种不同类型的矫形器、夹板和辅助器,开出轮椅处方,提出预防肩痛及压疮的策略以及处方各种不同的电刺激干预等。

因此,治疗脊髓损伤的物理治疗师需具备各种不同的临床技能。面临的其他挑战还包括对干细胞及机器人等新技术保持开放的心态。在仅有低质量证据支持的情况下,不建议推广这些新技术,可能会造成精力、财力和资源的浪费以及患者的努力白费。

下文重点描述三个问题,即无力、挛缩及运动控制障碍。

1. 增加力量

无力是脊髓损伤最明显的残损,物理治疗师常开出力量训练的处方。从神经学角度来说,脊髓损伤患者的肌肉是完好的。没有理由认为他们在接受力量训练时与健康人存在不同。例如,瘫痪者要训练上肢的力量以改善从地板转移到轮椅的支撑能力,必须遵循和健康人力量训练时相同的原则。也就是需进行渐进抗阻训练,负荷逐渐增加。

该领域有很多针对健康者的临床试验可以提供相关支持证据。此外,有 2 项共纳入 92 例脊髓损伤患者的临床试验发现,针对非瘫痪肌肉的渐进抗阻训练不仅可以增加力量,还可以改善生活质量。

但瘫痪肌肉是否存在类似情况则不得而知。一些纵向研究提出有力证据,认为脊髓损伤后的瘫痪会随时间好转,力量和神经学变化会伴随功能变化。临床试验和非随机对照研究也得出类似结论。力量的增加可能与中枢因素(神经适应)和外周因素(肌肉肥大)有关。但无法明确力量改善有多少可归因于物理治疗而非自然恢复。

针对瘫痪肌肉的最佳力量训练方案是什么?渐进抗阻训练和限定阻力的重复训练哪一种更有助于改善力量?电刺激能否增加力量?上述问题均无明确答案。

4 项随机对照研究分析了渐进抗阻训练和电刺激治疗或两者联用的效果,结论并不一致。其中一项 8 周的有关股四头肌力量训练的研究得出了阳性结果,而另三项研究则相反。

另有 8 项研究报导了某种低负荷重复训练在改善瘫痪侧上下肢肌肉力量方面的效果,2 项与上肢有关,6 项与下肢有关。治疗措施包括机器人步态训练、悬吊减重步态训练,强化手练习及感觉刺激,以及各种治疗的组合。所有的干预措施都涉及高重复训练,但不包括高负荷的渐进抗阻训练。结果仅有 2 项研究提示治疗有效。一项是比较机器人步态训练和平地步态训练,另一项是比较强化手训练与不训练。

综上所述,部分瘫痪的肌肉进行力量训练效果如何知之甚少。在缺乏明确指南的情况下,最合理的方法可能是将渐进抗阻训练和低负荷高重复的功能性任务练习相互交替,同时可加用电刺激治疗。虽然电刺激可减轻瘫痪肌肉萎缩,预防继发性周围神经退化,改善神经修复和促进压疮愈合,但并无证据支持单独进行电刺激可增加主动力量。

2. 治疗和预防挛缩

挛缩是脊髓损伤后常见问题。一项研究指出脊髓损伤后 1 年内有 66% 的患者出现至少一个关节的显著挛缩。另一项研究发现 70% 的四肢瘫患者在开始康复治疗后 1 年内肩关节活动度丧失,有些甚至挛缩严重。

被动运动和牵伸广泛用于治疗和预防挛缩,但是否有效仍不清楚。有三项研究观察了牵伸的效果,系统分析发现两组间关节活动度仅相差 2 度。该结论与一项涉及 25 个研究 812 例受试者(各种神经系统疾病)的 meta 分析结论一致。另一项有关被动活动的研究也得出了类似结果。

因此,牵伸和被动运动治疗效果有限,并无临床意义。但这些研究时间为 4 周至 3 个月,均未提供超过 6 个月的牵伸或被动活动。因此,长期的牵伸或被动活动的效果并不明确。而患者的牵伸和被动活动往往是持续终生的,每 6 个月 1 度的改善如果持续 20 年将变成 40 度。虽然并不能以时间累积评估治疗效果,但也不能忽视这种可能性。每天需进行多长时间的牵伸,每个关节必须被动活动多少次也不清楚。目前为止,并没有远超出临床治疗强度的牵伸和被动活动的相关研究,我们只能寄希望于高强度长时间的牵伸和被动活动可以有效。

有兴趣者可以点击登录学习不同类型脊髓损伤患者在家中的牵伸方案。

3. 改善运动任务的完成

很多物理治疗的目的在于提高患者完成运动任务的能力,如步行、转移、推轮椅和使用上肢。治疗以运动学习的原理为基础。临床试验中很难得出这些运动策略对脊髓损伤患者有效的证据。我们必须依靠建立在类似患者和健康人群的研究基础上的运动控制理论。

运动训练原理可用于训练步态,重复练习仍是关键。如果瘫痪患者的目标是使用矫形器和辅助具步行,那么必须使用矫形器和辅助具进行练习。如果患者有神经恢复的潜能,目标是像正常人一样步行,那么必须练习像正常人一样步行。如何判断患者是否存在神经恢复可能?平板和机器人训练是否优于平地训练?这些问题仍存在争议。

目前关于平板和机器人训练优于平地训练的证据来自于动物研究。非随机试验、个例报道和采用历史对照的研究也认为这些治疗有效,尤其是针对不完全性损伤的患者。但这些结果无法在临床试验中重现。

6 项共包含 263 例患者的随机对照研究,比较了平板训练和平地训练。综合分析显示两组间步行速度的差异仅为-0.01m/s。该结论与 2012 年的 cochrane 综述结论一致。卒中和其他神经系统疾病的类似研究也得出了相近的结论。提示步态训练时,如果患者可以进行重复练习,使用仪器并不优于平地训练。

即使不考虑步行训练所使用的方法,在判断哪些患者需鼓励步行及哪些患者具有神经恢复潜力时仍存在疑惑。有人认为哪怕最终能步行的机会很渺茫,也应给所有患者提供步行训练的机会。即使无法恢复步行能力,这些治疗可产生其他益处。也有人认为给每个患者均提供平板或机器人的步行训练耗费巨大,对于很多医疗机构来说经济上并不可行,也可能给无法恢复步行的患者造成错觉,认为有可能恢复步行能力。

展望

有关脊髓损伤后神经重塑和神经恢复的研究近期取得了新突破。基于活动的治疗是新出现的物理治疗方法,目前尚无确切定义。关键是每天进行数小时特定内容或特定任务的强化训练。同时还包括发育式序贯训练、力量训练、平板或机器人步行训练以及电刺激。目前已有一项研究发现脊髓损伤 AIS C 级和 D 级的患者在伤后 3 年进行强化物理治疗可以改善步态和力量。有人认为该研究提供了一种新的治疗方法,也有人认为该研究中提供的方法与以往针对该损伤类型的患者采取的训练方法并无差别。

未来的十年,物理治疗将继续发展。外骨骼已面世,可使下肢瘫痪的患者实现平地步行,但目前还不足以替代轮椅。但随着科技发展,情况可能有所改变。干细胞治疗终有一天也会向脊髓损伤患者敞开大门。

我们有理由对未来充满信心,但必须进行高质量的研究以获得证据指导脊髓损伤的物理治疗。

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编辑: 杨洁

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