患者来信
医生您好，
终于鼓起勇气给您写信。我的情况比较复杂，但却无人理解。
我是一名 49 岁的女性，近半年来表现情绪低落，无端流泪，不愿意和人说话，对什么事情不感兴趣；很容易发脾气，家人都怕我，尤其是儿子，都不愿意和我说话，说我满身是刺，一言不合都就要刺别人一下。
此外，还无故担心害怕，说不出来为什么担心，常常从梦中惊醒；有时候很烦，坐立不安，感觉全身各种不适，说不出来的难受。比较怕热，有时候突然一阵阵脸部发热感，头皮发紧，心跳加快。
丈夫因为担心我，放弃了工作晋升的机会；儿子不愿意和我多沟通，现在说要搬出去住。我在单位临近退休，几乎没什么重要或紧急的工作要做，但还是觉得上班压力很大，已经请病假在家休息 1 个月了。
有时候想想，觉得还不如死了算了。
比较好的亲戚朋友说我是更年期综合征，过一段时间就好了，可是一天天过去，也没见明显好转，甚至严重起来了。也有家人建议我去看精神科医生，说我得了抑郁症，但我不相信，因为我性格还比较好，不可能是抑郁症。
烦请医生告知我是真的出现了精神问题吗，还就是更年期综合征？要怎么治疗？
盼回复，感谢！
医生回信
读者您好，
感谢您的来信，这是您认识自己情况并尝试改变的一个契机，希望我的回信能帮助到您。
首先，需要排除您目前的情况是否为躯体疾病所致，比如心脏或内分泌等方面的问题。如果您没有躯体方面的问题，且从信中来看，您的情绪改变也不是重大生活事件应激所致；若您目前的确处于绝经期，则初步考虑您可能是「围绝经期抑郁障碍」。
您可能会比较抵触「围绝经期抑郁障碍」这个诊断，且听我慢慢跟您解释。
围绝经期是绝经过渡期和终末月经后 1 年之内的时间段，是性激素发生明显变化的年龄阶段。这和您来信中说的更年期在临床上是同一个概念，所以「更年期综合征」也叫「围绝经期综合征」，后者是更为规范的用语。
围绝经期综合征最典型的症状是潮热、潮红，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后 2～3 年，少数人可持续到绝经后 5～10 年症状才有所减轻或消失。在您的描述中称「怕热，有时候突然一阵阵脸部发热」，比较像潮热、潮红表现。
但其他症状如「情绪低落、兴趣减退、不愿意做事情」更像抑郁障碍的表现，而且现在您还出现了消极想法（不想活了），所以考虑「抑郁障碍」可能性更大。
围绝经期抑郁障碍比更年期综合征更为严重，且常伴发明显的焦虑症状，如您所说的易发脾气、紧张、害怕和烦躁不安等。国内研究发现，围绝经期妇女出现抑郁症状的概率高达 30%～46%，确诊为抑郁障碍的患者约为 9%1。可见该疾病非常常见。
当然，以上仅是根据来信内容进行的推测，如要确诊，需要您去正规医院精神科进行详细评估和检查。若该疾病诊断明确，则需要遵循抑郁障碍治疗原则。
关于围绝经期抑郁障碍的治疗，加拿大最新的一份治疗指南做了详细介绍 2，如下表所示：
推荐等级 | 治疗方法 | 证据等级 |
1 线治疗 | 去甲文拉法辛 | 1 级 |
认知行为治疗（CBT） | 2 级 | |
2 线治疗 | 经皮雌二醇* | 2 级 |
文拉法辛缓释剂、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、米氮平、喹硫平缓释剂 | 3 级 | |
舍曲林、Ω-3 脂肪酸、氟西汀、去甲替林、帕罗西汀 | 4 级 | |
3 线治疗 | 正念 CBT、支持性心理治疗 | 4 级 |
备注：*对于子宫未切除的妇女，应用雌激素的同时应辅助孕激素治疗
在首选的 1 线治疗推荐中，去甲文拉法辛在国内尚未上市，因此可选择 CBT 治疗，这是一种较有效的心理治疗方法，考虑到您目前的家庭关系，较为适用；但可能不容易找到能胜任的心理治疗师。
在 2 线治疗中，雌激素替代治疗可单用或与抗抑郁药联用，但需注意相关风险及禁忌症；常用的抗抑郁药如 5-羟色胺再摄取抑制（如西酞普兰和艾司西酞普兰）与 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛缓释剂和度洛西汀）疗效较确切；另外，考虑到您目前有明显的易激惹症状，也可以选用镇静作用较强的抗抑郁药，如米氮平。但需要遵循个体化治疗原则，联合抗抑郁药可能有更好的治疗效果。
但不管哪一种治疗方案，都需要您去正规医院精神科进行评估，医生会根据您的情况做出最优的治疗方案。其实，围绝经期只是抑郁症发生的一个特殊时期，不管什么时候出现抑郁症，早发现早治疗都是主要原则。
希望去信能为您拨开迷雾，祝您早日康复！
参考文献
1. 黄璐 and 许良智, 围绝经期妇女抑郁症. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2010. 06(5): p. 368-370.
2. MacQueen, G.M., et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 6. Special Populations: Youth, Women, and the Elderly. Can J Psychiatry, 2016. 61(9): p. 588-603.
